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内蒙古自治区呼伦贝尔市阿荣旗“4·29”
重大生产经营性道路交通事故调查报告

    2017年4月29日17时24分许,内蒙古自治区阿荣旗境内国道111线1544公里加180米处发生一起重大道路交通事故,事故车辆涉及内蒙古、黑龙江两省区,共造成12人死亡,36人不同程度受伤,双方车辆不同程度损坏,直接经济损失1500余万元。

    事故发生后,国务院和内蒙古自治区党委、政府高度重视,国务院副总理刘延东、国务委员、公安部部长郭声琨、国务委员王勇、内蒙古自治区党委书记李纪恒、主席布小林分别作出重要批示,要求全力以赴救治受伤群众,做好家属安抚及善后工作,尽快查明事故原因,依法依规处理相关责任人,认真吸取教训,举一反三,进一步加大高速公路、旅游及乡村道路的交通安全管理,坚决杜绝类似事件再次发生。

    2017年4月30日,国家安全监管总局、公安部、交通运输部相关部门负责同志率工作组赶到事故现场,指导事故调查和善后处理工作。

    2017年5月1日,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定,内蒙古自治区人民政府办公厅致函黑龙江省人民政府办公厅,通报事故情况并协商成立事故调查组。5月3日,内蒙古自治区人民政府批准成立了由内蒙古自治区副主席、公安厅厅长马明任组长,内蒙古自治区、黑龙江省两地公安厅、监察厅、交通厅、安监局、旅游委、总工会等有关部门负责同志和呼伦贝尔市、齐齐哈尔市、讷河市、阿荣旗政府有关负责同志参加的内蒙古自治区呼伦贝尔“4·29”重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作,并邀请内蒙古自治区人民检察院派员参加。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

    一、基本情况                     

   (一)事故车辆情况

    1.丰田牌小型客车,车辆所有人解剑。该车于2017年1月6日出厂,2017年4月28日取得购车发票,同日在中国大地财产保险股份有限公司阿荣旗支公司投保了交强险、第三者责任保险、车辆损失保险、座位险。车辆状态正常,核载5人,事发时实载4人。未注册登记,未取得机动车号牌。

    2.黑BN5595号宇通牌大型客车,登记所有人为黑龙江省齐齐哈尔市讷河市运输有限责任公司,实际所有人为梁刚、王丽夫妇,车辆使用性质为公路客运;出厂日期为2012年7月31日,初次登记日期为2012年8月16日,检验有效期至2017年8月31日;车辆状态正常,核载45人,事发时实载44人。道路运输证编号:交运管齐客字028039号;经营许可证号:230281004943;经营范围:县内班车客运,讷河至和义;有效期至2017年10月18日;核发机关:讷河市道路运输管理站。该车辆在都邦财产保险股份有限公司黑龙江分公司齐齐哈尔中心支公司投保了交强险、机动车损失保险、第三者责任保险、自燃损失保险、玻璃单独破碎险,在中国人民财产保险股份有限公司讷河支公司投保了道路客运承运人责任险。该车辆由黑龙江省齐齐哈尔市讷河市运输有限责任公司担保,王丽贷款购买,所经营的“讷河至和义”客运线路由公司提供,二者为承包经营关系。双方签订了承租合同,每月管理费2100元,合同期限自2017年3月1日起至2017年12月31日。

   (二)事故车辆驾驶员情况

    1.解剑,男,40岁,丰田牌小型客车驾驶人。驾驶证号:152122197702116017;户籍地址:内蒙古自治区呼伦贝尔市阿荣旗那吉屯农场牧业队3074号;准驾车型:C1;驾驶证状态:正常;驾龄:1年6个月。

    2.梁刚,男,39岁,黑BN5595号宇通牌大型客车驾驶人。驾驶证号:230222197705170039;户籍地址:黑龙江省齐齐哈尔市讷河市讷河镇西北街5委32组;准驾车型:A1、A2;驾驶证状态:正常;驾龄:19年6个月。道路运输从业人员从业资格证编号:2302990010013000014;从业类别:道路旅客运输;有效期至2019年3月25日。

    经调查鉴定,肇事双方驾驶人均排除酒后驾驶、吸食毒品后驾驶车辆的嫌疑。

   (三)事故道路及交通环境情况

    事故地点位于国道111线那尼段1544公里加180米处的平交路口,道路平直,视线、视距良好,标志标线、护栏等设置均满足相关标准规范要求。

    该平交路口南北走向为国道111线那尼段公路,东西走向为阿荣旗那吉镇与国道111线连接线公路、国道111线至天通寺公路。其中,国道111线那尼段公路为一级公路标准,双向4车道,道路两侧设有应急车道,路基宽26米、路面宽22.5米,路中间设有绿化隔离带、波形梁护栏,道路两侧设有缆索护栏,设计速度100km/h,左侧客车道限速100 km/h、右侧客货车道限速80 km/h,路口南侧(肇事大客车驶来方向)设有路口警告标志、指路标志、闪光警告信号灯;阿荣旗那吉镇与国道111线连接线公路为二级公路标准,双向2车道,路基宽12米、路面宽10.5米,设计速度80km/h,路段未设立限速标志,路口西侧(肇事小客车驶来方向)设有让行标志、路口警告标志、指路标志、闪光警告信号灯,路口已渠化并施划有减速让行标线。以上两段公路建设项目,是2011年11月21日由内蒙古自治区发展和改革委员会批准立项,2012年1月31日由内蒙古自治区交通运输厅批准两阶段初步设计,2013年5月20日内蒙古由自治区交通运输厅批准两阶段施工图设计,2013年10月17日开工建设,2017年2月18日通过交工验收,投入试运营。

    国道111线至天通寺公路为二级公路标准,设计速度80km/h,双向2车道,路基宽12米、路面宽10.5米。该段公路是2015年5月7日由阿荣旗发展和改革局批准立项,2015年7月15日由阿荣旗交通运输局批准一阶段施工图设计, 2016年8月开工建设,预计2017年10月完工,暂不具备通车条件。

    至事故发生时,该平交路口仍为“T”型平交路口。

   (四)事故相关责任单位情况

    1.黑龙江省齐齐哈尔市讷河市运输有限责任公司,与讷河市客运总站是站车一体股份制企业,注册成立于2003年1月,类型为有限责任公司,位于黑龙江省齐齐哈尔市讷河市大外环南大桥西侧,注册资本100万元,法定代表人张凤禹,统一社会信用代码:912302811286150478,道路运输经营许可证号:黑交运管许可齐字23028100001号,经营范围:省际、市际、县际、县内班车客运,有效期:2013年8月7日至2017年8月7日。现有员工47人,客运车32辆,内设安检科等管理部门。

    2.齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司,注册成立于2010年1月9日,类型是有限责任公司(自然人投资或控股),位于黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区永安大街90号,注册资本30万元,法定代表人储志钢,统一社会信用代码:91230202695237257F,旅行社业务经营许可证号:国家旅游局旅办发〔2012〕251号(编号:L-HLJ-CJ00052),许可经营项目:入境旅游业务、国内旅游业务、出境旅游业务。一般经营项目:会议服务、铁路客运票务、航空客运票务代理服务,汽车租赁。公司在册员工8人,内设出境组团部、入境地接部、散客接待部、财务核算部等部门,没有专门的安全管理机构,日常安全管理工作由公司副总经理陈丽萍负责。

    3.齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司讷河营业部,注册成立于2014年4月28日,类型是有限责任公司分公司,位于黑龙江省齐齐哈尔市讷河市卫东街(西桥西侧路南),营业执照注册号:230281100035337,负责人陈丽萍,实际经营者为姜树堡、朱艳夫妻二人,未聘用其他员工。2014年5月20日,初次申领了《旅行社分社备案登记证明》(编号:L-HLJ-CJ00052-NHX001);2016年6月15日,按照黑龙江省统一要求,更换为《旅行社服务网点备案登记证明》(编号:L-HLJ-CJ00052-QQHRX81W001);服务范围:出境、境内、入境旅游的招徕咨询服务。2014年3月,齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司欲在讷河市设立营业部,姜树堡、朱艳夫妻二人与其法定代表人储志钢协商,达成承包经营意向。继而齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司决定让副总经理陈丽萍挂名担任该营业部负责人,并办理了设立营业部的相关手续。2014年4月22日,姜树堡与齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司签订了《承包协议书》,承包期限为三年,自2014年4月22日起至2017年4月22日止。双方约定经营所得利润按照三七比例分成,在实际经营中,利润收入实行一团一结的方式。承包双方并未签署劳动合同。事发时该承包合同已到期,但齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司与该营业部保持日常经营账目往来,承包经营行为依然延续。

    在本次事故中,该营业部朱艳通过微信群,以“海外国旅”的名义发布旅游广告,招徕97名游客前往呼伦贝尔市扎兰屯市观赏杜鹃花,每人收取168元团费,包含午餐、交通等费用,但未与游客签订旅游合同。期间,1名游客因故未能前往。2017年4月25日至26日期间,朱艳通过电话联系到黑BN5595号大型客车驾驶员梁刚,双方约定了2017年4月29日当天的旅游包车事宜,并由梁刚联系到讷河市道路运输中心有限责任公司的黑B15619号大型客车一同承揽了此次旅游包车活动。

    二、事故发生经过及应急处置情况

   (一)事故发生经过

    经查,2017年4月29日,黑BN5595号、黑B15619号大型客车受雇于齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司讷河营业部,拉客前往扎兰屯市一日游。5时许,96名游客在该营业部陆续上车;5时30分许,两车从讷河市出发,此时两车卫星定位装置动态监控设备均处于离线状态。6时10分许,两车进入莫力达瓦旗境内,6时50分许,通过莫力达瓦旗收费站,前往扎兰屯市。10时30分许,两车到达扎兰屯市吊桥公园,朱艳组织游客前往景点游玩。11时30分许,游客在丰源火锅店用午餐。12时30分许,游客到达杜鹃坡观赏杜鹃花。15时30分许,两车由扎兰屯市返程,黑BN5595号大型客车行驶在前,黑B15619号大型客车在后。17时24分许,黑BN5595号大型客车到达事发路段。

    17时24分许,驾驶人解剑驾驶小型客车由阿荣旗那吉镇去往那吉屯农场,由西向东行驶至国道111线1544公里加180米处的交叉路口向北左转弯时,与驾驶人梁刚驾驶的沿国道111线由南向北行驶的黑BN5595号大型客车发生碰撞,小型客车碰撞国道111线东侧缆索护栏后停止,大型客车向右侧翻后冲下国道111线东侧路基仰翻。

    经专业技术机构对涉事车辆行驶速度鉴定,事发时,小型客车行驶速度为85km/h,大型客车行驶速度为不低于89.1km/h,两车均违反行经交叉路口减速慢行的通行规定。

   (二)事故应急处置情况

    2017年4月29日17时26分许,阿荣旗公安局指挥中心接到群众电话报警后,阿荣旗公安交管、消防、医疗卫生等部门立即行动,首批出动警力及消防官兵40余人、医护人员10名,调动2辆吊车、救护车3辆,于17时35分许,赶到现场实施救援和应急处置,随即交管部门进行了现场交通管制。同时,阿荣旗公安交管、医疗卫生部门分别启动交通事故处置预案和交通事故卫生应急预案,开通绿色通道抢救受伤人员。17时45分,阿荣旗政府调集公安、财政、安监、民政、卫生计生等部门负责人成立医疗救治、后勤保障、家属接待、心理疏导、安全维稳、综合协调、新闻宣传7个工作组。17时50分,医疗救治组抽调旗中蒙医院医护人员10名、人民医院医护人员120余人,对此次事故受伤人员再次检伤,开展救治,并与齐齐哈尔第一医院联系,请求技术支援。截至18时30分,现场所有伤员全部送入阿荣旗人民医院相关科室救治,死者遗体妥善处置,现场应急救援结束。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    事故造成12人死亡,36人不同程度受伤。直接经济损失人民币1500余万元。

    四、事故原因及性质认定

   (一)直接原因

    1.解剑驾驶的小型客车行驶至交叉路口左转弯时,未按交通标志、标线控制让优先通行一方车辆先行,通过交叉路口未确保安全车速。

    2.梁刚驾驶的黑BN5595号大型客车未按规定车道行驶,通过交叉路口未确保安全车速,疏忽大意,采取措施不当导致大型营运客车冲下路基仰翻,造成重大人员伤亡。

    3.解剑,梁刚二人在此起道路交通事故中过错相当,承担事故的同等责任。

   (二)间接原因

    1.黑BN5595号大型客车违规经营,不具备旅游包车资质,私自承接旅游包车活动,非法从事省际旅游包车业务,并在车辆卫星定位装置动态监控设备处于离线状态下违规上路运营。

    2.黑龙江省齐齐哈尔市讷河市运输有限责任公司安全生产主体责任严重不落实,安全管理混乱;企业法定代表人经常不在公司工作,未有效履行主要负责人安全生产管理职责;对所属车辆和驾驶员长期私自承接包车活动未进行有效管理,对非法从事旅游包车业务失管失控,未采取有效措施杜绝非法营运;客运车辆动态监控系统和相关制度规程存在漏洞缺陷,对停运期间的客运车辆状态缺乏监督管理;对驾驶员安全培训教育不到位,未建立培训档案和进行考核。

    3.齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司讷河营业部安全生产主体责任严重不落实,长期违规承包经营,多次违规从事招徕、咨询以外的旅行社业务经营活动,安全管理制度不健全、安全培训教育缺失,罔顾涉事客车不具备旅游运营资质的事实,违规包租涉事客车从事旅游活动。

    4.齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司安全生产主体责任不落实,违规将讷河营业部承包经营,收取利润分成,以包代管。安全管理制度不健全,安全生产培训缺失,对其所属营业部日常经营行为疏于管理,未严格落实服务网点“统一管理、统一财务、统一招徕和统一咨询服务”规范,对其长期违规经营行为、租用不具备旅游运营资质客车等行为严重失管。

    5.黑龙江省齐齐哈尔市讷河市道路运输管理站未认真组织开展道路客运市场管理和监督检查工作,未采取有效措施开展道路运输市场“打非治违”源头治理,对辖区内营运车辆私揽业务、违规从事旅游包车的违法违规行为失察失管。对涉事运输公司落实车辆动态监控工作督促检查不到位,未定期对道路运输企业动态监控工作进行监督检查。

    6.黑龙江省齐齐哈尔市讷河市文化广电体育局对旅游管理工作未引起足够重视,在职能过渡期间未能够合理安排相关工作;督促指导检查旅游企业工作不力,对涉事旅行社营业部多次违法经营行为失察。

    7.扎兰屯市运输管理站未认真履行稽查工作职责,在重点旅游时段未采取有效措施开展道路运输市场“打非治违”工作,没有落实好节假日期间对旅游景点大型客车的安全监管工作;未能对辖区内的旅游包车进行有效稽查,未发现查处涉事大型客车在扎兰屯市境内非法运营的问题。

    8.阿荣旗公安局交通警察大队未认真履行道路交通管理职责,对无号牌车辆稽查管控力度不够,未发现并查处涉事无号牌小型客车在阿荣旗境内上路行驶的问题。

   (三)事故性质认定

    经调查认定,内蒙古自治区呼伦贝尔“4·29” 重大生产经营性道路交通事故是一起生产安全责任事故。

    五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议

   (一)公安司法机关已采取措施人员

    1.解剑,丰田牌小型客车驾驶员,因涉嫌交通肇事罪,已由内蒙古自治区呼伦贝尔市阿荣旗公安机关采取强制措施。

    2.梁刚,黑BN5595号宇通牌大型客车驾驶人,因涉嫌交通肇事罪,已由内蒙古自治区呼伦贝尔市阿荣旗公安机关采取强制措施。

    3.张凤禹,黑龙江省齐齐哈尔市讷河市运输有限责任公司法定代表人,因涉嫌重大责任事故罪,已由内蒙古自治区呼伦贝尔市阿荣旗公安机关采取强制措施。

    4.栾学臣,黑龙江省齐齐哈尔市讷河市运输有限责任公司副经理,因涉嫌重大责任事故罪,已由内蒙古自治区呼伦贝尔市阿荣旗公安机关采取强制措施。

    5.姜树堡,齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司讷河营业部实际经营者,因涉嫌重大责任事故罪,已由内蒙古自治区呼伦贝尔市阿荣旗公安机关采取强制措施。

    6.朱艳,齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司讷河营业部实际经营者,因涉嫌重大责任事故罪,已由内蒙古自治区呼伦贝尔市阿荣旗公安机关采取强制措施。

    7.高国兴,黑龙江省齐齐哈尔市讷河市道路运输管理站党支部书记(主持工作),因涉嫌玩忽职守罪,已由黑龙江省齐齐哈尔市讷河市检察机关立案侦查。

    8.申建华,黑龙江省齐齐哈尔市讷河市道路运输管理站副站长兼客运股股长,因涉嫌玩忽职守罪,已由黑龙江省齐齐哈尔市讷河市检察机关立案侦查。

   (二)建议给予行政处罚人员

    1.孙全兴,黑龙江省齐齐哈尔市讷河市运输有限责任公司副经理,负责客运站内安全管理,事发当日值班经理,作为当日安全管理主要责任人,未认真履行安全管理职责。对涉事黑BN5595号客车电话请假停运一天的情况未认真核查,致使该客车违法从事旅游包车活动;对站内车辆多次从事违法包车经营活动未进行制止查处;未按照讷河市运输有限责任公司制定的《车辆动态监控管理制度》规定对营运车辆的日常运行状态进行检查。以上行为对本起事故负有主要管理责任,建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,对其处9000元罚款。

    2.储志钢,齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司法定代表人,未认真履行企业主要负责人安全管理职责,致使该公司安全生产责任制、安全管理制度缺失,日常安全管理和安全培训教育流于形式;无视旅行社管理规定,违规将讷河营业部承包经营,以包代管,对其长期违规经营情况放任不管。以上行为对本起事故负有主要管理责任,建议依据《旅游法》第九十五条之规定,对其处19000元罚款。

    3.陈丽萍,齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司副总经理、齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司讷河营业部负责人,落实安全管理人员职责不到位,开展本公司安全管理工作不力;担任讷河营业部负责人期间,仅挂名负责,未真正履行负责人职责,放任该营业部长期违规承包经营。以上行为对本起事故负有主要管理责任,建议依据《旅游法》第九十五条之规定,对其处17000元罚款。

   (三)建议给予党纪、政纪处分人员

    1.魏华锋,中共党员,黑龙江省齐齐哈尔市讷河市道路运输管理站稽查队负责人,未正确履行职责,未认真组织开展稽查工作,未有效打击和整治辖区长期存在的客运车辆非法营运行为,对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第28条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第1款第9项之规定,建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

    2.黄晓东,中共党员,黑龙江省齐齐哈尔市讷河市道路运输管理站副站长,分管稽查工作,未能认真贯彻落实国家和上级政府、部门关于道路交通运输的法律法规和政策规定,未正确履行职责,对稽查队长期存在的未有效打击和整治客运车辆非法营运行为问题失察,对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第28条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第1款第9项之规定,建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

    3.孙国友,中共党员,黑龙江省齐齐哈尔市讷河市交通运输局局长兼讷河市道路运输管理站站长,未能认真贯彻落实国家和上级政府、部门关于道路交通运输的法律法规和政策规定,未有效履行职责组织开展好全市道路运输市场“打非治违”工作,未认真督促、指导市道路运输管理站工作,对事故的发生负有领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条第4项之规定,建议给予其行政记过处分。

    4.姜亚刚,中共党员,黑龙江省齐齐哈尔市讷河市文化广电体育局局长,未能严格执行国家关于旅游监督管理法律法规和政策规定,在文化广电体育局职能过渡期间未能正确履职,未有效解决职能过渡期间对旅游企业安全监管方面存在的问题,对事故的发生负有领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条第4项之规定,建议给予其行政记过处分。

    5.那春韬,中共党员,黑龙江省齐齐哈尔市讷河市副市长,分管市交通运输局,未能认真贯彻落实国家和上级政府、部门关于道路交通运输的法律法规和政策规定,未认真履行职责组织开展全市道路运输市场“打非治违”工作,对事故的发生负有领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条第4项之规定,建议给予其行政警告处分。

    6.杜昊,内蒙古自治区呼伦贝尔市扎兰屯市运输管理站稽查二队队长,未能严格按照道路运输管理站关于做好清明节等假日期间道路交通运输安全工作的相关要求,落实好节假日期间对旅游景点大型客车的安全监管工作;未能对辖区内的旅游包车进行有效稽查,未发现涉事大型客车在扎兰屯市境内非法运营问题,对事故的发生负有领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条第4项之规定,建议给予其行政记过处分。

    7.郑希武,中共党员,内蒙古自治区呼伦贝尔市扎兰屯市运输管理站站长,未能正确履行法定安全生产职责开展好道路运输市场“打非治违”专项整治工作;未能严格按照政府关于做好清明节等假日期间道路交通运输安全工作的相关要求,督促指导稽查队对辖区内的旅游包车进行有效稽查;对稽查队未认真履行道路交通运输安全监管职责的问题失察,对事故的发生负有领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第28条、《行政机关公务员处分条例》第20条第4项之规定,建议给予其党内警告、行政记过处分。

    8.孙长豹,中共党员,内蒙古自治区呼伦贝尔市阿荣旗公安局交通警察大队副大队长,未能严格按照政府关于做好清明节等假日期间道路交通运输安全工作的相关要求正确履行职责,事发时未带队巡逻,仅安排三名协警负责事发路段巡逻工作,未能发现并查处肇事无号牌丰田牌小型客车上路行驶的问题,对事故的发生负有领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条第4项之规定,建议给予其行政记过处分。

    9.张杰,中共党员,内蒙古自治区呼伦贝尔市阿荣旗副旗长、公安局局长,对道路交通运输安全工作重视不够,未能严格按照政府关于做好清明节等假日期间道路交通运输安全工作的相关要求正确履行职责,未认真督促、指导交警大队加强道路交通运输安全监管工作,对事故的发生负有领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条第4项之规定,建议给予其行政警告处分。

   (四)建议给予行政处罚的有关事故责任单位

    1.黑龙江省齐齐哈尔市讷河市运输有限责任公司,安全生产主体责任严重不落实,安全管理混乱,安全培训教育不到位;对所属车辆和驾驶员长期私自非法从事旅游包车活动严重失管失控;相关责任人员未认真执行公司《车辆动态监控管理制度》,未对营运车辆的日常运行状态进行检查,未能及时发现肇事大客车违法违规行为,日常安全管理缺失。以上行为对事故的发生负有主要管理责任,建议依据《安全生产法》第一百零九条之规定,对其处150万元罚款。

    2.齐齐哈尔海外国际旅行社有限公司,安全生产主体责任不落实,安全管理制度不健全,安全培训教育不到位;将所属营业部违规承包经营、以包代管,未严格落实营业服务网点“统一管理、统一财务、统一招徕和统一咨询服务”规范,致使该营业部经营管理混乱,安全管理意识淡漠,多次违规从事招徕、咨询以外活动。以上行为对事故的发生负有主要管理责任,建议依据《旅行社条例》第四十六条之规定,对其处50万元罚款,并没收违法所得。

   (五)对其他违法行为的处理建议

    在事故调查中发现,黑龙江省齐齐哈尔市讷河市道路运输中心有限责任公司安全生产主体责任不落实,安全管理混乱,对所属车辆和驾驶员长期私自非法从事旅游包车活动严重失管失控。以上违法行为,建议由属地政府有关部门依法依规予以查处。

    六、整改措施建议

   (一)切实提高安全生产工作红线意识和责任意识

    内蒙古自治区、黑龙江省人民政府及有关部门要深刻汲取2016年以来发生的2起重大道路交通事故的教训,切实提高道路交通安全红线意识和责任意识,认真贯彻落实党中央、国务院各项安全生产工作措施,坚决遏制重大以上事故发生。要结合实际情况,进一步建立健全道路交通安全责任体系,落实“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的有关要求,针对内蒙古和黑龙江两地旅游资源协同发展的形势需要以及高等级公路建设、运行情况,研究制定道路交通发展战略和实施规划,加大人力、物力和财力投入,建立健全有效管理机制,全面加强道路交通安全监管工作。

   (二)切实落实道路运输企业安全生产主体责任

    内蒙古自治区、黑龙江省交通运输部门要督促道路运输企业严格执行道路交通安全法律法规,强化安全生产主体责任落实。要督促客运企业加强对驾驶人员的管理,严禁不经公司和管理部门审批,私自承接旅游包车业务活动。监督企业加强对停运车辆的安全管理,对停运期间的车辆状态加强监控检查,并及时报告属地交通运输管理部门备查。要督促企业加强对驾驶人员的安全教育,尤其是要将安全驾驶技能和安全意识作为客运车辆驾驶人员教育培训的必修内容,强化突发事件应急处置知识、处置方法和应急能力的培训,从源头上提高驾驶人员安全驾驶能力。特别是齐齐哈尔市交通运输管理部门要针对全市道路运输企业经营管理现状,开展全面、系统的排查整治,对此次事故的责任单位黑龙江省齐齐哈尔市讷河市运输有限责任公司要进行停业整顿,强化源头治理。

   (三)切实加强旅游包车市场源头监管

    内蒙古自治区、黑龙江省要依托包车信息管理系统,强化包车标志牌审批管理,严格落实标志牌的申领、核发流程,从源头堵塞非法从事旅游包车的漏洞。要严格规范道路运输企业对客运车辆承包者的安全管理工作,坚决杜绝“以包代管”、“包而不管”的违法行为,一经发现一律停运整改。要督促企业严格落实客运车辆动态监控管理规定,切实加强动态监管平台建设,完善对车辆停运期间的监控管理工作,对蓄意破坏或故意关闭动态监控装置的驾驶人要严肃查处,情节严重的依法依规追究责任。交通、公安、旅游等相关部门要联合执法、形成合力,加大对旅游集散中心、旅游景点等场所的巡查管控力度,依法依规严肃查处无证经营、超范围经营、非法营运等各类违法违规行为。

   (四)切实加强旅游市场规范经营和监督管理

    内蒙古自治区、黑龙江省旅游企业要加强对所属分社和服务网点的日常管理,切实做到“四统一”要求,严禁旅行社服务网点从事招徕和咨询以外的旅游活动,杜绝非法经营现象发生;严禁旅行社非法出租、出借旅行社业务经营许可证,或者以其他形式非法转让旅行社业务经营许可。各旅游企业要健全完善安全生产责任制,依法依规设立安全管理机构、配备安全管理人员,制定并落实旅游者安全保护制度和应急预案,加强旅游业务和安全生产相结合的教育培训工作,切实履行好旅游企业安全生产主体责任。旅游主管部门要加大对旅行社安全生产指导检查与宣传教育工作力度,举一反三,查找问题、消除隐患,切实做好旅游监管和安全生产的各项工作。

   (五)切实加强交通秩序安全防控工作

    内蒙古自治区、黑龙江省两地公安交管部门要进一步加大高等级公路交通秩序的整治力度,针对重点路段、高危路段客运车辆超速、超员、疲劳驾驶等问题,研究制定有效防范措施,加强路面执法,严格对车辆和驾驶员进行监督管理。对此次事故暴露出部分小型汽车无法在旗县车管部门申领牌照的问题,呼伦贝尔市要加大车管业务下放力度,全部放开小型汽车(进口车除外)的登记注册业务,对小型汽车注册、转移登记不再做品牌限制,在新车购置、二手车交易等环节,加大临时牌照、注册登记、转移登记、补换领牌证等便民利民措施的落实。